ONLINE SCHADE AANMELDING

Uw naam *
E-mailadres *
Straatnaam en nummer  
Postcode  
Woonplaats  
Privé telefoonnummer *  
Zakelijk telefoonnummer  
Mobiel telefoonnummer  
     
Automerk *  
Type *  
Kenteken *  
Polishouder  
   
Lease-auto Ja Nee  
Lease-maatschappij  
Bij aanmelden van schade aan lease-auto
zijn de geel gekleurde regels hieronder niet van belang.		    
Polisnummer  
Verzekeringsmaatschappij

  
Verzekering WA All Risk  
Btw-plichtig Ja Nee  
     
Vervangende auto Ja Nee

  
Voorkeur reparatiedatum
 
     
Oorzaak schade
Eigen risico Euro
Verhaalbaar Ja Nee
Beschrijving van de schade
   
  Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.  
Proteq Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen Univé Verzekeringen Wij zijn lid van Focwa eurogarant bedrijven Wij zijn leverancier van Ellermeyer opendaken Erkend bedrijf voor afgifte van RWD vrijwaringsbewijzen Wij gebruiken glasurit produkten De Noordhollandsche Verzekeringen